報告老師！我思想有問題


周二ward round講到某病患是否是（邊緣性）人格障礙者（borderline personality disorder）；我話猶未盡，所以用寫的。

周二通常都疲憊不堪，加上本周一值班，只睡了兩小時便接著又起床看了一早上的門診看到中午又接著開會，實在沒什麼力氣說話。但在昏昏沉沉中，各位的發言我倒還記得一些。

葉醫師說得很對，他說他「見過典型的精神分裂症，但沒見過典型的人格障礙。」他說這就像過去中國大陸之定義誰是「牛鬼蛇神」一樣，一個標籤貼下去，就把你的一切言行給污名化了。

老實說我更誇張，我當精神科醫生二十年，還不曾親自下過這樣一種診斷，倒是經常耳聞我被許多根本不相識的台灣精神科同行普遍在我身上貼上無數「人格障礙」的標籤。據我統計，在我身上貼最多的就是「反社會人格」及「邊緣性人格」，不堪入目、歪曲人格的大帽子一頂又一頂。但我相信，我待過的任何一家醫院，只要跟我真正一起工作過的同事，我相信他們不會認為我有那樣一些所謂人格障礙。

若非要下診斷不可，那麼，某種類型的自閉症我倒是不得不承認。比方說我可以盯著一個茶杯看，思索它的意義從哪來，為之廢寢忘食十幾年；我更一直忘不了為什麼有 1，2，3…等等這樣一些純粹概念，並且願意為這樣一些旁人認為很無聊的問題奉獻一輩子。題外話。

言歸正傳。做為「人格障礙」這樣一種標籤的嚴重受害者，我對這樣一些標籤之「知識論」（epistemology）倒是略知一二。我總覺得，每個醫護人員不同的人格與信念，或者說不同的世界觀，不但影響了他們怎麼做處置，也影響了他們怎麼做診斷。像我個性隨便，沒有規矩，而且社會化程度很低，因此絕不會變成一種「家長主義」（paternalism）的信奉者，並且對之很感冒，八字不合。人家不來管我我就偷笑了，我從來都不會想去管別人，更絕對不會想去教導別人或幫助別人過著什麼「正確」的生活方式。

大家都知道英國是最老牌的民主國家，但它同時也實行社會主義，「國家」的力量非常強，強入介入個人的每個生活層面，所以有人開玩笑說，英國國會除了沒辦法把男人變成女人或女人變成男人之外，其它任何事都辦得到。荒謬的是，也許是反恐反瘋了，1999年英國竟然企圖立法無限期監禁那些所謂「非常危險的人格障礙者」，即便他們並沒有犯下什麼嚴重罪行。

英國行之已久的精神衛生法，基本上是把精神疾病（mental illness）和「人格障礙」（psychopathic disorder）分開看待。也就是說，人格障礙本身並沒有精神或心智功能方面的異常，前者是一種疾病概念，後者卻是一種社會概念，井水不犯河水。

但英國1999年的立法，卻企圖弭平這兩種概念的範疇差異（categorical difference），因為唯有如此，你才有可能在既有的普世人權概念底下去拘禁或治療一個所謂人格障礙者，因為它將不只是一種相對性之社會概念，更是一種意味著「心智不健全」（unsound mind）的絕對性疾病概念。

就我長年居住海外的經驗與了解，越是文明社會、越是崇尚文化多元的國家如西歐各國，人們也越不會用「人格障礙」的帽子去扣到別人頭上，在醫界更普遍謹慎區分疾病概念與社會概念，不會動輒把「少數」或「異己」給疾病化；所謂「人格障礙」，極少聽聞。人們只看你的言語行為是否合理，而不是看你是否屬於大多數，畢竟少數也有可能正確或合理。

相反地，越是落後的國家或政府卻大量使用之，努力扣帽子。例如早年的蘇聯、北韓、納粹或中國大陸及蔣介石主政下的台灣，「人格」之社會性概念，卻往往被「精神異常」之疾病概念所取代。

台灣過去有個很流行的政治術語叫「思想有問題」。思想有問題（例如對政府、對國旗或是對領袖不敬）不光被認為是一種罪，同時也是一種病，於是很多異議份子被送進玉里療養院。台灣早期一些精神科醫師（姑隱其名），更毫無羞赧地參與「治療」或「訊問」這些「病人」的工作。

蘇聯當然就更誇張了。1991年，我在美國的某個會議上甚至看過蘇聯精神科醫生的病歷上面竟然有「精神分裂症，政治型」（schizophrenia，political type）這樣一種診斷。可怕的是，下診斷的醫生們對此絲毫不覺得有何不對；他們的理由是：大家都擁護領袖、熱愛鄉土，為什麼你偏偏跟大家不一樣？顯然是有「病」，所以需要「治療」。於是那些想法另類的異議份子、改革者、藝術家或哲學家等等，被抓進牢房或病房的機會便大大提高。

這些舊日的病歷已成歷史文件，但這樣一種企圖「疾病化」少數經驗的心態卻至今依然存在。英國於1999年的企圖修法來「治療」或拘禁人格障礙者就是一例。我相信，耶穌如果還活著，他身上所揹負的罪名或病名，恐怕會比兩千年前還更多采多姿。DSM-IV的所有人格障礙的診斷，恐怕每一個看起來都很適合耶穌。

講到這裏，彷彿我是主張要把人格障礙之社會概念和精神異常之疾病概念切割為二。但我並沒有這個意思。我倒是相信現行的人格障礙分類，很可能在生物層次上和精神疾病是有著某種共同來源。也就是說，前者和後者基本上是同一種「病」的不同表現方式而已；換句話說，既然是一種病，意味著它們是可治療的，只是我們或許一時還找不到某些症狀的治療方法。

可是，每一種病，即使是內外科的任何一種病，依然也是一種社會概念。也就是說，疾病基本上就是一種解釋，一種社會概念，只是解釋成份的差別，而不是說疾病概念無須訴諸解釋而社會概念就需要解釋。

需要被質疑與譴責的並不是消弭疾病概念和社會概念之間的範疇差異，因為兩者之間本來就沒有這樣一種性質的差異。需要被質疑與譴責的是低劣低能或甚至充滿卑鄙意圖的解釋方式。

比方說，看到有人批評公眾事務或因此常常被警察抓去打，就說這人反社會；看到有人不喜歡搞社交，每次大夥舉辦郊遊烤肉都不來，就說這人很孤僻；看到有人不喜歡好萊塢爛片，就說這人不愛看電影；看到有人不知道誰是蔡依林，就說原來他討厭音樂；看到有人有不滿就當面說、不會背後損人，就說這人「很衝動」，看到有人不追求利益卻嚮往某個無利可圖的夢，就說這人是「怪胎」、「可能人格有問題或精神不太正常」…等等等。需要被質疑與譴責的是這樣一些低能低劣或甚至惡劣的解釋方式。

底下是一篇BRITISH JOURNAL OF PSYCHIATRY的文章，有興趣看看也不錯，但我的想法與這位作者基本上並不一樣。

陳興正 2010. 06. 19. 於值班夜（天亮了，終於可以睡了）