假如我是評鑑委員

精神醫學部 陳興正
2010. 06. 15.


西方人強調公開批評對於文明發展的重要性，但華人卻強調表面和諧，強調明哲保身。至於私下是否和諧、是否陽奉陰違，是否暗地裏造謠抹黑，卻不在乎，甚至視為人之常情。

已故聖嚴法師勸大家要「說好話」，但我倒比較相信聖經上說的：你要秉持著愛，說良心的話。華人表面上的「好話」或甚至阿諛奉承說太多了，卻很少有人願意為公眾事務說良心話，甚至視之為一種異常或病態。

這兩種相去甚遠的文化，事實上就已經決定了兩種不同社會的不同發展。

反正再當烏鴉也沒幾天了，就容我再講一件大事吧。我所謂大事，在旁人看來往往是無聊小事；同樣地，旁人認為天大地大的事，對我來說卻也往往是小事一樁。

我很在乎事情是否改善，但不願意在改善的同時有人因此遭到處分或譴責，特別是越是基層的人，我越不願意他們因此受到傷害。畢竟這些事實際上都無關乎個人，而關乎一種機構文化。若真要追究責任，我倒認為一個機構的主其事者或至少其單位主管應該要負責才對，而不是縮小打擊面變成是下屬的個人問題。

當然，我完全無意要批評任何個人，而只是希望一家整天強調醫療品質競賽得獎的醫院，能夠真正把品質當一回事。

我待過或看過國內外不少醫院，老實說沒見過比本院更可怕的急診環境。若我是評鑑委員，肯定是打零分，甚至應該打成負分。

特別是我們精神科，經常都要在眾多急診家屬與病患之眾目睽睽下，在走廊上跟病患公然博鬥或問診或挨其打罵，並且必須公然問診給大家聽，絲毫沒有隱私可言。而台灣人卻又超愛聽八卦看熱鬧，往往豎耳傾聽，興致盎然，或甚至圍觀。

而且，經常連想找個寫病歷的桌面都沒有，只能到處尋覓一個角落，或是站著隨便寫幾行，然後就得在幾分鐘內迅速決定要怎麼處理。因為我們的急診室不管是在硬體或軟體上似乎都完全無法處理精神病患，彷彿多待一秒鐘對急診室都是一種巨大的負擔或折磨似的。可是，精神病又豈是你三兩分鐘就能搞定？

我不知道問題出在哪，只知道有這樣一些問題的存在。總之，精神科之於本院急診，就好像是化外之民。如果本院急診硬體設施或人員一時無能以專業方式處理精神病患，那何不乾脆廢掉精神科的急診業務？既然是做不來或根本就做不好的事，何不在準備妥當訓練完善之後再來從事？

來貴院三年半，對急診作業公開批評過三、五次以上，有些有改善了，但根本問題卻似乎一直都存在。我覺得這問題短期內很難改變，除非急診硬體設施重新規劃改建，並且讓急診人員統統接受精神科的基本教育訓練，至少在觀念上或是心態上應該要做許多調整。

我接下來要講的，相對於這樣一些根本問題，幾乎不算是什麼問題了，但它本身相對而言雖是小事，卻也因其離譜而顯示出背後更大的根本問題或結構性問題。

我不想說這事情是發生在哪一天，也不想說是哪位警衛人員；同時也希望主其事者不要去追究或調查究竟是哪個人，而應該把它視為一種普遍狀況，然後普遍性地去改善問題。

事情是這樣：某天，我接到急診電話說，警察抓來一個疑似吸毒、在街上亂砸東西的人，因為躁動，已被四肢約束於床上。我簡單問了一下狀況，確定了一些基本問題後，就說先打支Anxicam。大約十分鐘後我來到急診室。

病患沒有家屬，意識清醒，定向感正常，但顯得很焦躁，滿頭大汗、流鼻水，身體微微顫抖。基本生命跡象都很穩定；沒有幻聽，沒有思考方面的問題，應對正常，並且對於稍早之前的暴力行為表示是因為毒癮發作很難受，克制不住發脾氣；但他說，在十分鐘前打了那支Anxicam之後，感覺已經好多了。

我問他說，打一支夠嗎？他說不太夠。我說，那就再打一支（Haldol），病患同意，並表示曾經打過，效果很好。

稍後，他說，「醫生你能否幫我鬆綁嗎？我想上廁所。漲到膀胱快爆炸了」。我說，我若把你解開，你確定可以控制自己的行為嗎？他說可以，沒問題。我說，那麼你小便之後就再回到床上，但我還是要把你四肢約束起來，因為我要給你打點滴，我怕你會亂動。病患同意。

於是，我就跟警衛說，「請你幫忙鬆綁，讓病患去小便，小便後再約束四肢。」沒想到警衛竟一口回絕說：「不能把他解開！」「他會打人！」我說「他膀胱很漲，需要上廁所」。

當時警衛有兩名，而病患身材並不魁梧，有那麼可怕嗎？但該警衛依然不斷強調那病患「剛才由警察帶來的時候」多麼可怕。這我倒不懷疑，問題是那是半小時之前的事了。

我看那警衛相當堅持，而且絲毫沒有意思想過來幫忙鬆綁，我感到十分震驚，這倒是我當醫生二十幾年第一次遇到警衛拒絕合作。

於是，我又再度回到病患身邊，又跟他談了一會，想再度確認他的精神狀況與合作程度。我發現他是完全可以合作的，而且原先發抖的毒癮狀況幾乎都已消失，應答條理有序，而且態度謙和，依然一直說他膀胱漲得非常痛苦。他近乎是用哀求的聲音說：「醫生，我現在比較好了，等一下麻煩你幫我打點滴，但我現在真的很想上廁所，你讓我上完廁所，你想綁我再讓你綁。」

我看他膀胱確實非常非常漲。於是我又再度「鼓起勇氣」轉過頭去找警衛，很客氣地說，「可以麻煩你把他解開嗎？我會一直跟在旁邊，不用太擔心，我們就一起陪他去上廁所，應該不會有問題，我們就試試看吧，因為他膀胱很漲；等上完廁所再綁起來。」

沒想到警衛依然拒絕，並且大聲咆哮說：「不能解開，這人很兇的。」我說，「那你是希望把他綁到什麼時候？」警衛大聲回嗆說：「派出所送來的時候就有交待說不能把他解開！」不斷覆述說「警察交待絕對不能鬆綁」、「警察交待絕對不能鬆綁」。我說：「照你這樣說，那他是不是都不用解開了？」

我本來還想問他說：「那你是要我打電話去警察局請命嗎？請求警察大人讓我為病患鬆綁？」但我看那病患那麼痛苦，沒心情這樣反問，於是就板起臉孔直接說，請你就把他解開就是了。警衛先生這下就更不爽了，一直嗆說，「好！解開就解開，等一下他打人我不負責！」我沉默不語。

解開病患後，我扶著病患前往廁所。讓我更驚訝的是，警衛竟然不願一起跟來，遠遠跟著我們後面說：「出事情我不負責」。於是，就剩我一人單獨帶著病患進入空無一人的廁所，在旁邊看他小便。我當時心裏想，這名警衛一定是很渴望這病患一鬆綁就出手打我或打其他病人，以便證明他的見解是對的。

問題是，即便是這樣，整個醫療決策權依然是在醫生手上，而不是在警衛手上，更不需要打電話去派出所請示說我們的急診哪位病患可不可以鬆綁讓他去小便。這只是一種基本常識不是嗎？

小便小到一半時，病患喊我，叫我靠近他，說有話要說。我問他什麼事，他笑說，「你看我憋了多久，小便小這麼久都還沒小完」。

小便之後，他又乖乖自己躺回床上，接受我們的四肢約束，並且還會點頭說謝。點滴打上之後，我馬上就自己把他解開了，因為他在那當下實在沒有約束四肢的必要。

不過，這回我「不敢」再叫一旁的警衛過來幫忙解開了，因為我知道他非常不爽，可是，今天應該感到不爽的是我才對。不過，我倒沒有不爽，而是感到一種深深的憂傷，因為每天不知道有多少人在台灣的醫院裏頭遭受無數根本不必要的痛苦或羞辱。

我並不是說我的臨床判斷一定是對的。我很可能錯了。但不管怎麼樣，醫生才是發號施令者。這點毋庸置疑，因此我要說的倒不是這一點。我要說的是：病患在醫院裏頭所遭受的種種額外的、不必要的痛苦和羞辱或折磨，原因其實就出在我們根本不在乎別人的痛苦，不在乎別人的尊嚴或感受。

今天如果是照顧你自己至親的愛人，你一定會想盡辦法盡全力讓他得到最妥善最溫暖最體貼的照料；就算是對自己家裏的一條狗，一定也會相當呵護或注意他的種種需求，包括狗狗會不會太冷、太熱，會不會無聊寂寞等等。

可是，當我們面對彷彿與我們不相干的人們時，我們不全力以赴去幫助別人倒也罷了，卻反而好像都會有意無意就是要刁難人或甚至努力製造對方更多更大的焦慮或痛苦，彷彿對方不是人不是生命，而只是一塊可有可無的肉體，根本無須掛懷。

所謂醫學倫理，上課上一萬遍其實也不會有什麼用處。Soren Kierkegaard說得很對，「世上沒有真理，除非它被我所接受。」一個想法，除非你真心接受它，讓它紮紮實實影響你的心情、影響你的生活與前途、甚至影響你的生命安危，願意成為它的一種祭品；唯有當你真正由衷接受它，它才會變成一種真理。

就好像去教堂去一萬遍也不會有什麼意義，除非你願意接受聖經，願意讓神的話語紮紮實實影響你的心情、影響你的生活與前途、甚至影響你的生命安危，願意成為它的一種祭品；唯有當你真正由衷接受它，它才會變成一種真理。