臨床萬言書 PART 3

（續前）

會吵的孩子有糖吃？

「會吵的孩子有糖吃」，這也是經常從台灣精神科醫護人員口中聽到的一句話。如果有人這麼形容你，你應該不會以為這是一句恭維吧？不但不是恭維，而且充滿一種「家長主義」式的鄙視與貶損、傲慢與偏見。

我不明白，這樣一種帶有高度負面評價意涵的評語之使用時機究竟為何？我們能夠提供什麼樣的「糖」給病患吃？而病患又怎麼會是「吵鬧」的「孩子」？如果「糖」意味著一種病患所渴望的東西，如果這東西是正面的，為什麼要等他「吵鬧」之後再來給予而不是積極主動地給予？如果這東西是負面的，即便吵鬧也不應該給不是嗎？換句話說，給不給跟他吵不吵是不應該有關連的。

更重要的是，「吵」這概念是根本不應該存在於任何形式的醫病關係中的。當你說別人吵著跟你要糖果吃的時候，你對他的心態是歧視的、羞辱的、高高在上的，至少是全然不平等的，就好像家長之於小孩或獄卒之於囚犯或長官之於部屬一樣，你等於是否定或甚至全盤否定了對方的權利與自主意志，同時也荒謬地膨漲了自己的權力，自我抬舉了關係位階。

權利是這樣一種東西，它是不需要別人來批准、不需要別人來決定要不要給你的；該是你的就是你的。有些時候，你就算想放棄都不行。比方說我無法放棄自由權，我無法聲明說我願意放棄自由來你家當奴隸；我也無法放棄生命權而隨便你要殺要剮。

醫病關係基本上就像一種契約，透過某種無形的契約提供一種服務，而不是一種上對下的支配關係。即便是父母都無法任意支配一個未成年的小孩，更不用說醫病關係。做為一個醫護人員，你只是一個醫療服務的提供者，透過一種契約關係來進行協議服務內容，而不是進行控制，更不是高高在上地根據一己意志來決定你要「給」些什麼「糖果」。

簡單說，病患根本不需要藉著「吵」來獲得「糖果」，該是他的就是他的；而我們也根本沒有任何權力決定要不要給「糖」；在任何形式的醫病關係中都絕不可能也不應該存在這樣一種所謂「會吵的孩子有糖吃」的病態關係。

幼稚化

很多病患會藉著所謂作態性的自殺威脅或自傷舉動，來吸引旁人注意或爭取某種權益。即便是在這樣一種狀況下，也仍然不是什麼「會吵的孩子有糖吃」。即便是個智能不足的兒童病患，你也不應該有這樣一種心態，畢竟他不是在「吵」，而是一種病情一種症狀，一種疾病概念化的現象，而不是一種帶有貶損意涵的道德概念。

他既不是在「吵」，同時也不是「孩子」；即便是個兒童病患，你跟他之間依然是一種以醫療服務為導向的醫病關係，而不是一種上對下的支配關係。病患如果是個大人，那就更無疑義了。當一個成年人進入一種醫病關係之中時，怎麼會突然像落到綁票歹徒的手裏一樣，突然矮化成一個「哭鬧」的「孩子」？

精神病人實在太脆弱了，脆弱到我們幾乎可以任意定義他們、支配他們，甚至把他們貶損到腳底下。但這樣不但有違醫病關係本質，更有違所謂「醫療」之初衷。

簡單說，精神病如果是一種心智功能上的退化，治療的目的是希望他盡量維持現實感，盡量維持其原有的自我認同（self-identity）與社會角色，而不是反過來一入院就馬上把他幼稚化，用一種脫離既有現實的矮化方式去對待他，甚至從中取樂。

我知道許多人是基於某種善意，但善意無法合理化任何錯誤心態；許多時候，「善意恰恰是通往地獄的路」。

符號化

台灣精神科醫護人員不但喜歡幼稚化病人，甚至符號化。我曾待過某家醫學中心，病人不但連應有的尊稱都不見了，甚至連名字也省略而改稱病房號碼。「陳醫師，7A那傢伙又在吵了，能不能給他打個針？」每當我聽到類似這樣的說法就覺得很挫折，彷彿我不是醫生，而是一所監獄裏的牢頭；彷彿我不是在治療病患，而只是努力在維護一所監獄的種種規定或所謂秩序或威嚴。

所謂符號化就是去掉某人原有的身份地位與角色，萎縮成「一團症狀的總和」，甚至萎縮成某個病房號碼或某種簡稱。當我們要把某些人事物給區隔成「我們」與「他們」之分時，往往就會有意無意地把「他們」原有的複雜性給簡化或丑化或矮化。

可是，今天病患難道不就是因為他的病情影響了他的自我形象與社會功能因此而需要就醫？怎麼我們反倒把他進一步去掉做為一個「人」應有的複雜角色與身份，而把他當成一個小孩或甚至簡化成不痛不癢的符號？

可悲的是，這似乎不是哪一家醫院的問題，而是整個台灣精神醫學界的普遍問題。似乎當一個人精神上或認知上出了問題時，我們就馬上會對他失去應有的尊敬之心，進而幼稚化之，甚至進而以之取樂；彷彿醫療所面對的不是一個「人」，而只是一些「症狀」例如幻聽或妄想；彷彿我們只須關心他的症狀是否消失就行而絲毫不用管他是一個人或一隻貓或一條蚯蚓；彷彿只要達成消除特定幾個「症狀」這樣的治療目的就行，而絲毫不用在乎達成目的的過程是否充滿屈辱與痛苦。

今天即便你是骨科醫師，你所面對的依然是個「人」，而不是一堆骨頭的總和。更何況是精神科所宣稱要治療的是「精神」或「心靈」這樣一些東西；這些東西無法不屬於一個「人」而單獨存在。

誰最該被憐憫？

最近看了Ridley Scott的《羅賓漢》。片中發動十字軍東征的皇帝問羅賓漢說，上帝是否會滿意皇帝發動這場戰爭為神所做的犧牲？羅賓漢搖頭。他說，當我們把成千上萬的回教婦女捆綁下令集體屠殺時，他發現，這些婦女看著我們，眼神中「不是流露著恐懼，而是流露著憐憫」，因為「就在屠殺的那一刻，我們所有人全都失去了上帝（Godless）。」

或許一種病態、走樣的醫病關係也類似這樣，當我們有意無意地貶損精神病患，甚至從他們的症狀表現中取樂時，最該被憐憫的是我們自己而不是病患，因為當我們經年累月這樣子生活時，受害的是我們自己原本清純良善的心志。

症狀不存在

或許可以這麼說，症狀不存在，存在的是一個受苦的生命。我們的教育只教我們怎麼檢查出症狀，比方說查問有沒有幻聽，但卻從不教我們如何理解一個個完整且各不相同的生命。

從我二十年前第一天當精神科醫師起，就覺得這一科的醫師好像不是醫師，倒比較像是交通警察，整天拿著「交通安全規則」（即DSM或ICD），比對「違規者」（即病患）違反了哪幾條規定（即症狀），該給什麼樣的「罪名」（所謂診斷），然後「依法」該給予什麼樣的「處罰」（所謂治療）。

在這樣一種近乎機械化的理解方式下，「心靈」不見了，「精神」當然也蕩然無存；人不再是一個「人」，而只是「一些特定症狀的總和」；對生命與人性的理解，缺乏應有的複雜與深度。

許多時候，精神科醫護人員就像個蹩腳偵探或道聽途說的三姑六婆一樣，說到影子就生個兒子，或是看到黑影就開槍；任意從理應複雜萬端的生命史或生活史之中隨便找到一些破碎片斷的資訊，然後就粗暴且粗糙地建立起某種因果關係的連結，或是迅速拼湊出一種往往離譜的詮釋方式，並且把這樣一種主觀詮釋視為客觀真相。

生命的深度

德國導演Matthias Glasner拍了部片叫The Free Will（自由意志；台譯縱慾），主角是一個強暴及傷害累犯，不但強姦而且還經常把受害者打得遍體鱗傷，但我想觀眾大概不會有人會覺得這是一個「壞人」，反倒會為他渴望良善的心與痛苦掙扎所感動，片中深沉神聖的宗教性非常動人。

可是，這樣一個「性心理變態」的病人，一旦掉到精神科醫護人員手中，大概就是依照DSM或ICD給個診斷，然後開藥或做所謂心理治療。但是，對他這個「人」肯定是充滿各種極度簡化的偏見與誤解，不會有任何敬意。問題是，如果你根本無法深刻了解他的生命，你如何可能去給他做什麼治療或甚至是心理治療？

大島渚有部片叫「感官世界」，男女主角整天一直做愛，不但做愛，而且性愛玩法還花樣百出。不小心弄死之後，女主角居然還把死掉的男主角的小弟弟切下來在街上游蕩數天，直到被警察逮捕。這是真人真事，導演於片尾說，很奇怪的是：當此事被公諸於世時，人們卻不禁深受感動。

如果我們對人性與生命缺乏一種深厚寬廣的理解，我們不可能會被這樣一種所謂「病態」的人事物所感動。這意味著，即便是在疾病概念下，仍無損於當事人的生命應有的深刻與豐富意涵。任何一種良好的醫療，都不應該扭曲或矮化庸俗化每一個生命獨特的豐富與複雜內涵。

一個人要勝任精神醫療的工作，光是研讀DSM或藥物學是不夠的，那些機械化的知識不足以應付複雜的生命現象；治療病人畢竟不是在修理腳踏車。腳踏車每個零件就在眼前，但「人」或「生命」卻如甘地所說，「並不只是一團氣血骨肉的總和」。

或許，我們的研討會應該常常看電影或讀小說或談談每個重要哲學家的思想才對，而不只是討論一些其實自己在家閱讀就能迅速掌握、沒什麼好討論的死資料或技術性知識。

精神醫學部 陳興正2010. 05. 23.