臨床萬言書 PART 2

（續前）

把人當人看

精神病人現實感通常不太好，而且缺乏病識感，於是當他反覆訴說一些奇怪的妄想時，通常不太會有人理會；久而久之，連帶地連他的一些正常需求或要求也一併被人們給否定或忽略了，彷彿一旦貼上精神病標籤，他便失去做為一個人應有的尊嚴、權利與身份。

於是，除非你是 VIP，否則一旦進入精神病房，人們就不再正眼看你了，也不會在乎人與人之間應有的禮貌或是對長輩應有的敬畏，彷彿突然把你當小孩一樣看待，甚至當成狗或當成囚犯，呼之即來，揮之即去，語多不敬，甚至任意戲謔嘲諷，更不用說對你有所尊敬或尊重你有什麼想法與需求。你不再是個「人」，而只是「一團症狀的總和」。

臨床知識這種東西是沒有多少學問的，也因此，只要不是很落後的國家，醫療水平基本上都差不多。我看英國和台灣兩地的精神醫療水平就沒啥差別，一樣是那幾種藥幾種病，一樣是那些老問題。最大的差別或許就在於態度；前者把人當人看，後者不把人當人看。醫療如果有所謂品質良莠，差別或許就在此；唯有當你把病人當人看時，你才有可能費心思索他的健康及種種相關困難。

這不光是一種禮貌問題，更是一種實質尊重的問題，尊重你做為一個人應有的權利權益與各項需求，同時也對你有著一種最基本的尊敬。但我們卻不光是在病房不把人當人看，即便是一般職場也一樣，所謂上位者，對下位者通常不太鳥你，他沒有動不動就對你「震怒」就已經很不錯了，怎麼可能還會像在面對他自己的「長官」那樣地對你執之以禮或戰戰兢兢。

精神病人的位階當然就更低了，你幾乎可以任意羞辱之而絲毫不用管什麼禮貌。但這不是應有的常態；如果說台灣和英國的臨床有什麼不同，或許這一點就是最大的不同。在英國，我常有這樣一種感覺：我若是病人，當一個醫生為我如此盡心盡力，並且客客氣氣地把我當成一個「人」那樣尊敬，即便哪天有所疏失而把我不小心給醫死了，我的靈魂還是要給醫生護士們鞠個躬，感謝他們的善意與辛勞。

但在台灣卻往往不是這樣，或許他能醫好你的身體（這點我有時也高度存疑），但在醫療過程中卻讓你飽受屈辱，對你視而不見，聽而不聞，你的病情甚至可以成為他的娛樂來源與八卦素材，因為在醫生眼裏，你根本不是「人」，你只是「一團症狀的總和」；彷彿他只須跟症狀打交道而根本不需要正眼看你一眼，不必跟你點頭鞠躬，更不用管你有著什麼個人需求，當然也不用期待他會是那雙「陪我們哭泣的眼睛」（羅曼羅蘭語）。

二十年前，當我還是住院醫師時，曾應 PHR（Physicians for Human Rights）之邀，前往哈佛大學參加一個「醫療與人權」的國際學術研討會，與會者來自二十幾個國家的醫界或學界代表上百人，探討戰爭與刑求對身心的傷害。會議中有個人講了一句話讓我印象很深刻，她說：當前世界最嚴重、影響最廣的「疾病」就是：不把人當人看。二十年過去了，我似乎也越發能感受到這句話的道理。

我們 vs. 他們？

精神病患因為疾病關係，常有破壞攻擊行為，久而久之醫護人員很容易就會養成這樣一種心態：彷彿這些人是站在我們的對立面，我們得隨時提防這樣一些「敵人」的動靜，不能讓他們破壞了病房規矩，不能讓他們分裂了我們的團結一致等等。於是，彷彿「我們」成為一國，病患就成為了「他們」。

但這樣一種區分（儘管隱而不宣）是大有問題的。醫療既然是一種服務，存在的主體就是病患，而醫護人員只是依附在這個主體底下的一個服務者的角色，就好像餐廳服務生或廚師為顧客服務一樣，彼此之間不會是對立的，而是附屬的。給病人開藥就跟你給病人洗腳一樣，本質上沒有任何差別，都是一種服務。

因此，病人的利益，就是這樣一種服務的存在意義，兩者之間是一體的，而不會是對立的。我們應該想方設法去提供更好的服務，而不是反過來老是強調我們有著什麼彷彿不可違逆、天條一般的規矩或規定；更不是把病患看成像小偷或囚犯那樣，隨時要防範、圍堵他的需求。

服務不是一種權力

如前所說，精神病房不是監獄，兩者本質上完全背道而馳。監獄是一種公權力的強制行使，迫使囚犯服從既定的規矩。但醫療卻純粹是一種服務，服務必須主動而積極，而不是被動地等待；但主動並不意味著強制，天底下斷然沒有「我硬要為你服務」的道理，除非對方心神喪失。

服務就是服務，服務乃是因應各種需要而產生，而不是一種權力的行使。但是，很多精神科醫護人員卻似乎總以為我們是掌權的一方，把自己當成獄卒或牢頭那樣在管理病人，可以任意對病人的權利say yes或 say no；把病房看成一種類似像監獄那樣的場所。

但這絕對是大錯特錯的。並不是任何一個鐵門深鎖的地方都是監獄。病房是病房，監獄是監獄，完全是兩回事。醫院以病患為主體，而醫護人員只是配角，提供各種醫療服務；但監獄卻倒過來，囚犯必須接受公權力的指揮與驅使，必須遵守各種既定的規矩或規定。在監獄裏，你的個人需求必須壓制，否則就必須提出申請，祈求典獄長或牢頭的特殊批准。但醫生護士豈是這樣的角色？病人怎麼會搞得像一群囚犯？而病房又怎麼會需要去援引監獄那一套訴諸「罪與罰」的概念？

天底下沒有一種醫療會扯上「處罰」這樣一種概念。因為罪的概念和病的概念基本上是屬於兩個不同的概念範疇；或許在某些時候有個灰色地帶，例如酒癮藥癮，我們有時不知道該當他們是病人或罪犯，mad or bad? 可當他們一旦進入病房，便不折不扣是個病人。

可是在台灣，我卻常感覺很多精神科醫生或護士講起話來的口氣很像牢頭，彷彿我們真的擁有什麼權力似的。這純粹是一種妄想。我們手上根本沒有也不應該有任何權力（power），一個服務生或一個廚師，他只管好好把菜做好、把桌子擦乾淨，他能夠對顧客行使什麼權力？倒是病患有著各種與生俱來不可剝奪不可讓渡的權利（rights）與需求必須獲得尊重與滿足。

權責相符與專業自主

在「服務生」這一頭，也就是醫生這一頭，當然還是有著一定的權力，但這權力只是相對應於同儕或同事，而非相對應於病患。

任何一種專業都必須要有自主權，否則將不成其為專業；就跟法官必須獨立判案一樣。你當然可以針對判決書提出公評，但你不能從頭到尾一路在旁指揮或技術指導，除非你認為那個法官連自己都心神喪失了。如果真是這樣，那就應該剝奪他做為一個法官的資格才對。

醫生也一樣，所謂主治醫師責任制就是由他來負責其所行使的一切醫療處置。你不可能一方面要他負責，一方面卻又要干擾或干涉他的臨床處置與臨床判斷。如果你希望別人非採用你的意見不可，那麼，往後他的所有病患如果出了事就全都由你來負責好嗎？

權責必然是相伴而生的，當你有權主治時，你就必須負起責任；同樣地，當你不必負責時，你的意見其實也就只是一種僅供參考的東西而已，而不是什麼唯一正確、非遵守不可的處置方式。

再說，任何評估既然都涉及主觀，每個人的主觀，或者說每個人的意識形態或品味其實是差很多的。當這樣一種主觀性或意識形態或品味的落差很大時，專業自主之需求更益形重要，因為你覺得良善的，我可能覺得很惡劣也說不定；這時候，我們只能要求每個決策者為他自己的決定與評估負起責任。

在場 vs. 不在場

有句話說，「魔鬼就在細節裏」。微妙細節通常才是問題的關鍵。也因此，在場與不在場是大有關係的；就好像一雙鞋，穿鞋的人最清楚哪裡夾腳哪裡太鬆，光是在一旁查看鞋子的外觀模樣是不可能知道微妙之處的。一場戰役，參與者方知其慘烈，光是道聽途說是難以究竟的。

孔子說，不在其位不謀其政。這話很有道理。當我不在你的位置上時，事實上我也看不清處於該位置時的種種微妙細節。人家也不可能為我轉述一切細節，畢竟很多東西當它是一種細節時，意味著它「難以言喻」。因此，除非你親自來到當下現場，親自站到這個位置上來，你才有可能深刻體會。

主治醫師的工作也一樣。我無法用高姿態來評價你的處置，反之亦然，因為我們處於不同的「當下現場」。你不可能會比我更清楚當下一切可說及不可說的細節，當你缺乏這些細節，事實上你也不可能做出良好的決定；你只能在一旁提供資訊，或是提供一些僅供參考的意見與經驗，而千萬不要講得好像別人哪裡做錯了似的。

觀點之不同，彼此是沒有對錯可言的。各種不同觀點之間當然還是需要一些共同基礎，否則根本無從對話。而這共同基礎絕不是一些人為的規矩或規定，而是一些最基本的人文原則或普世價值或眾所公認的知識結論。

請問我 vs. 少惹我

管理別人或許很爽很刺激很有趣很有權力的滿足感，但服務別人卻往往充滿沮喪與挫折。當你從事一項必然充滿挫折的工作時，除非你有著某種熱情（passion）與決志（commitment），或者簡單說，除非你有著一種良好的態度（attitude），否則你不可能把事情做好。

態度很重要，因為光靠嘴巴說，大家都會說。就好像一個人不會因為他熟讀了聖經而成為一名基督徒。「知道」是一回事，「做」又是另一回事。知道道理並沒有用，你得做出來才算數；光做出個表面動作其實也沒用，你所做的必須具有一種熱情，這股熱情讓你願意獻身其中，願意為它付出痛苦代價。

去年，我曾特地跑到某家聲譽卓著的醫院明查暗訪，只是想了解是不是真的台灣烏鴉一般黑？或者我們的確能在台灣找到一隻不黑的烏鴉？經過一段很長時間的查訪，讓我相信這隻烏鴉的確是一隻例外。我有機會進入該院工作，但我拒絕了，其實不外是因為我自覺目前的個人處境與心境都不適合，我一時做不到那樣的水平。我對臨床有熱情，但少了一種長期的決志；我的志向擺在另外一個充滿符號的抽象世界。

但是，即便是在這樣一所近乎完美的醫院中，還是讓我找到不少問題。其中一個問題就是態度。比方說，該院護士胸前總是別著一個胸章，上頭寫著「請問我」，意思是說有事請儘管問我，不用客氣。但我發現有些護士（還好為數不多），雖然胸前掛著「請問我」的胸章，但臉上卻寫著「少惹我」，一副很不耐煩的神情與嘴臉。

這讓我相信，病人或家屬敢不敢問妳，並不是根據妳胸前有無掛著「請問我」的牌子，而是根據你的態度是否友善，是否熱情。

結論是：就跟政界一樣，醫界像一所大染缸，充滿虛榮、腐敗、反智的習氣或習慣，很少有人進來之後能不被污染而扭曲心性的。但要改變這樣一個染缸，卻也非一朝一夕。年輕一代的想法與勇氣，因此顯得格外重要，因為他們怎麼想的以及他們相信一些什麼，事實上決定了所有人的未來。

精神醫學部 陳興正 2010. 05. 20.