這是剛剛寫給院內同事的一份臨床萬言書

陳真
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各位好，

那天病房會議講到關於讓病患在所謂「自殺」後仍讓她外出，在我看來，此事事關重大，因為它似乎涉及了一些基本原則或者說普世價值的問題；而我所指之原則似乎跟各位所指原則有所不同或甚至背道而馳。

每個機構自然會有一些規定，比方說幾點熄燈幾點開伙、遲到要扣薪若干等等，這些只是一種為了管理上的方便所訂定之「規定」，而無關乎任何原則，更與道德原則扯不上任何關係。天底下大概不會有這樣一種普世原則會要求說「自殺」後的病患就幾天內不能讓她外出。

規定、原則與普世價值

簡單說，「規定」不是一種「原則」。原則很難受到挑戰，普世價值更幾乎是千古不變，但「規定」卻是一種隨時可被改變被質疑被挑戰被否決的東西，因為它不具有任何普及性，更不用說普世性，它純粹只是一時一地甚至一人之產物，一旦出了某個機構的圍牆外，便毫無意義。

「規定」雖是一時一地或一人之產物，但即便是某個公司的大老闆，還是不能為所欲為，不能愛怎麼規定就怎規定；任何「規定」都必須尊重道德位階或知識位階遠遠高於它之種種「道德原則」或「普世價值」。

以那天所討論的病患為例：你要限制她的行動只有一個可能，那就是你必須證明她心神喪失或至少心神耗弱到不足以為自己做出任何決定。但她卻完全不是這樣的病患，她的心智功能與認知能力完全足以為自己做出任何決定。簡單說，只要她喜歡，她隨時有權力離開病房。

你當然可以反對她在住院的身份下自行外出，但你可以反對卻不等於你有權力禁止。比方說，我強烈反對化妝，我覺得這樣很惡心很不自然很難看而且很不環保；但我頂多也只能表示反對之意，卻無絲毫權力禁止他人化妝。

再比方說，我也反對人們購買那些極不環保而且不太健康的外叫飲料，更反對在病房護理站內吃吃喝喝；可是，入境隨俗，許多時候我還是會吃一點或喝一點。可是，今天我若是護理長或主任，我一定會禁止在用餐時間外於護理站內吃喝。像我自己的書房，連一杯水也不能帶進來。可是，不管我怎麼規定，不管我的規定多麼有道理，它終究只是一種規定，而不是一種原則。

自主權vs. 家長主義

我當然不是說只要不是心神喪失的病患便可以像在自己家的客廳那樣來去自如，我是說，任何人若非強制住院，他隨時可以提出出院或短暫外出的要求，這樣的一種要求必須被正視被聆聽被嚴肅看待。

所謂「我是為你好，所以我要禁止你這樣禁止你那樣」，這在道德上是很難站得住腳的，就好像我沒辦法說「我是為你好或我是為地球好」因此我要禁止你化妝或禁止你購買塑膠杯飲料。我只能這樣說：做為一個主治醫師，根據醫療專業，我認為你現在不適合外出。如果你硬要外出，那就得請你寫個切結書，聲明責任自負；如果你的堅持外出將嚴重影響我對你的治療時，我只好請你出院，因為我沒辦法維持這樣一個違背專業的醫病關係。

但不管怎麼樣，我都不應該違背你的自主權與自由意志而硬要「治療」你或硬要「幫」你。這樣一種「幫」，在道德上是很難自圓其說的；就好像我不可能為了幫你治療糖尿病或為了美化你的身材而禁止你每天大魚大肉，我只能盡量把各種相關資訊與風險讓你知道，然後由你自己來決定要怎麼處置你自己的身體或生活。

最近台灣很轟動，驚嚇了全世界，世界各大報紛紛以顯著標題報導台灣雇主經常有意無意以扣薪或羞辱嘲諷為手段，強逼或「鼓勵」信奉回教的印尼工人吃豬肉。雇主所持理由竟然是「我是為你好，吃肉才有力氣工作，才會更健康」。

台灣很奇怪，近幾年突然像瘟疫大流行一樣整天講什麼「醫學倫理的四原則」，就像以前寫作文最後結論一律是「反攻大陸解救同胞」一樣，把這個什麼「四原則」毫無意義地套用在一切所謂倫理的討論上，真是反智到極點。

可是，在西方社會，四原則雖然飽受批評，例如O. O’Neill和K. W. M. Fulford都認為四原則是「一無是處」的一種道德理論，但他們都不否認這四個原則之中唯有自主原則勉強還說得通。至於我個人，我是認為連自主原則也說不通，我對道德原則的想法就是「沒有原則」，把問題給原則化在我看來是很不道德的。

可是，儘管我反對對道德事物與思維進行任何原則化，但我並不反對「我必須是自我的主體」這樣一種想法。也就是說，「自主」（AUTONOMY）是你成為一個「人」的基本要件；當我否認你有自主能力時，我其實也等於是在質疑你做為一個「人」應有的資格。

更簡單地說，「自主權」不光是一種原則，更是一種普世價值；所謂普世就是它理應超越所有種族所有文化，超越特定時空而放諸四海皆準。如果要賦予人權更實質的內涵，那麼，人權的核心概念可以說就是一種自主權，簡單說就是：我有權為自己做出決定。至於什麼「我是為你好」這樣一些自以為善的家長主義（Paternalism），即便不是道德上很荒唐的，至少也是現代文明社會所難以接受的。

家長主義不但顯示出一種理性上的無知和道德上的自以為是，同時也顯示出一種傲慢與偏見，自以為比當事人更了解其利益所在，自以為比當事人更了解其個人價值所在，但實際上卻往往對當事人一無所知或甚至充滿誤解。

一致性 vs. 個別性

精神病房雖然跟監獄一樣鐵門深鎖，但它本質上畢竟不是監獄，它不是在「關」病人的地方。監獄或許應該要求一種公平性或一致性，但醫療恰恰是要求理解並處理一種「個別性」。既然是處理一種個別性，我們就必須回到每一個個案本身，而不是把僵化的所謂規定或原則給套用在眾人頭上。

我常說，法律之前或許人人平等，但在倫理之前卻人人不平等。這意思是說，每一個人，每一個生命，其所面臨的處境都是獨特的，你必須case by case一個個去考慮不同情境底下的不同意義與不同需求。在A情境可以做的事，在B情境卻不一定可以；可以讓張三做的事，不一定可以讓李四做。

至於說什麼如果讓某病人外出，那麼萬一大家也都來要求外出怎麼辦？這樣一種理由是很無厘頭的。這就好像說我給某病人做電療，萬一大家也都來要求做電療怎麼辦？我給某病人開腦剖腹，萬一大家都也來要求開腦剖腹怎麼辦？

不同的病人當然就應該有不同的思維，不同的作法，不同的因應方式，唯一不變的就是自主權或自主原則。唯有當你可以證明當事人喪失自我決定的能力並且以致於有自傷或傷人之虞時，你才能凌駕這個基本命題而禁止他做出決定。這難道不是現代文明社會的一個基本常識嗎？為什麼在二十一世紀的台灣卻仍然還需要一再反覆陳述這些普通常識？甚至反而把很不道德的「家長主義」視為一種準則或原則來批評異議者。

醫療，特別是精神醫療，考慮的是個別性而不是一致性。而且，一致性的環境是不存在的，在醫院圍牆內硬要創造或規定一種所謂「一致性的標準處置」其實只是在自欺欺人。

例如「企圖自殺後幾天內不能讓他外出」，如果這樣一種莫名其妙的原則說得通，那麼，我們在急診的處置幾乎都錯了，我在急診評估之後幾乎讓大部份的自殺病人隨時都可離院，而沒有把他們一律綁進精神病房來強制住院幾天。

創造一種完全迥異於一般社會狀況的結構化環境對病人也不一定有利，否則不會有所謂「去機構化運動」與「回歸社區」的強烈呼聲，主要原因之一就是因為這樣一種講究種種硬性規定、講究所謂公平性與一致性的監獄式封閉環境對病人並非全然有利，許多時候甚至弊多於利。

正確性 vs. 合理性

我那天是周六值班，在電話中得到的訊息是葉醫師在周五禁止病人外出並且進行自殺預防（on suicide prevention），我於是對護士說：那就先別讓她外出吧，等我去病房跟病人直接面談後再做決定看是否要讓她自行外出。我跟那病人是第一次碰面，一番會談後發現她思緒情緒與現實感完全正常，實在想不通有什麼理由禁止一個完全足以為自己做出任何決定的人外出散步一兩小時。

我並不是說我和葉醫師一前一後決定讓病人外出「一定」是「對的」；而是說，對錯根本不存在。

在臨床上，我們並不是在追求一種「正確」或甚至自以為「唯一正確」的處置方式，而只是在追求一種儘可能有利的處置方式。但我卻常常在台灣醫界感受到這樣一種奇怪的「批評指教」，常會看到或聽到這樣一種狀況，動不動就講得一副好像哪個主治醫師「開藥開錯了」或「處理錯了」的感覺，彷彿我們不是在從事醫學臨床工作而是在從事一種數學演算。

當你是個住院醫師時，更容易遇到這樣一些荒唐的「批評指教」，常有些自認為很有經驗或很資深的醫護人員，總是非得要把明明是涉及「評價」或「評估」的一種判斷與處置，講得好像真的有個什麼黑白分明的「對錯」似的。

一件事，既然涉及「評估」（evaluation），那就表示評估結果必然具有相當的主觀性，就跟選美一樣，你覺得美的，我說不定覺得很醜；你沒辦法說我選美選「錯」了，這跟「對錯」無關，這只跟合不合理有關；畢竟醫學或生命科學並不是數學，不是邏輯，而是涉及種種微妙複雜的生命現象與人事物種種關係問題的一種評估。

但也正因為如此，所以才有所謂主治醫師責任制的說法，否則我們根本不需要給每個病人分配一個主治醫師，就直接一律給他「正確的」醫療處置不就行了？一百個醫師對同一個病人，理應會有一百種理解方式與處置方式，絕不可能一模一樣；因此，以一種「對錯」姿態來衡量生命科學之實務操作是很反智很非理性的。

你可以提供意見，但那也只是僅供參考，不要講得好像別人做錯了什麼處置或甚至開錯了藥似的；更不應橫加干涉，畢竟是對方必須為他的病人負責而不是你在負責，在一旁說說風涼話或挑挑毛病誰不會？

總而言之，身為一個主治醫師，你可以有任何決定與處置方式，但你必須為你的處置與決定負責，你必須能夠為你的處置提出一套合理的說法，而不是提出一套正確的說法。這也正是為什麼我說即便是自主原則也不是什麼不可違逆的天條；比方說，我並無家長主義心態，但在某些時候，我似乎也沒必要高舉這樣一種原則的絕對優先性來進行所有處置，畢竟情境是千變萬化而很難以單一原則來完全概括的。

服務者 vs. 管理者

如前所說，精神病房雖然鐵門深鎖，但它畢竟不是監獄，它與監獄有著南轅北轍的本質，監獄是一種管理，一種公權力的行使，但醫療卻純粹是一種服務，服務從來都不應該是一種權力。

可悲的是，在台灣，或許因為精神病人實在太弱了，於是很多醫護人員就真以為自己是管理者了，甚至以為自己是上帝；於是，精神病房搞得跟監獄幾乎差不了多少，而且比監獄更慘的是動不動就扮演起「道德導師」，動不動就要教病人好多「做人的道理」，可是治療者自己卻不一定實踐了這些「國民生活須知」或種種「做人的道理」。

我們應該隨時都跟病患站在一起，正視他們的種種合理需求並努力去做到，而不是老是自以為是監獄管理員，進而選擇站在病患的對立面，經常讓人感覺似乎只要病患提出要求，我們就會很習慣性地馬上說不行不行不行，然後搬出許多規定，但卻又根本說不出這樣一些規定究竟依據什麼樣的一種理性考量，或者它其實只是一種未經思索或有時甚至是刻意刁難的片面說法或片面主張，彷彿病人是我們的敵人或一群不需正眼看待不需執之以禮的低等生物或次等人種，因此要隨時防著他們，並隨時否定其要求而不管其要求合不合理。

當病房變成一種監獄，「規定」或所謂「原則」就一大堆。比方說，只要打人者，一律五花大綁然後針劑伺候。即便都已經情緒穩定了，即便只是人際之間難免的爭吵或打架，照樣還是得「處罰」，而根本不去探討究竟當下的所謂暴力行為是否是一種症狀，是否是針劑可以改善的？彷彿若不一律「處罰」，病房秩序就會因此崩潰似的。

可是，一個病房如果脆弱到若不貫徹東一個規定西一個原則就會崩潰的話，這種病房也未免太不專業了；一個病房如果脆弱到若不貫徹東一個規定西一個原則就會崩潰的話，這個病房跟監獄究竟有著什麼不同？

我的原則就是「沒有原則」

另外，還有些細節問題。比方說，該病患這樣一種行為是否算是自殺？我覺得還是得打個大問號。如果這叫自殺，那麼，稍有不順其意便撞牆打頭或拒食者其實不也是一種「自殺」？什麼是自殺，其實也涉及一種評估，依照我那天與病患會談的感覺，我覺得那比較像是在吸引注意力，而不是真的有尋死念頭。

就算是一種自殺，並不是禁止自殺者外出就能保證這樣的處置不會有事。依我看，當天我若因為她喝了化妝水而禁止其外出，她搞不好當晚待在病房裏就不只是喝化妝水而會改喝其他更毒的東西了；至少依我當時的判斷是這樣。與其在病房裏有95%的風險進一步搞出更大的事情來，我寧可讓她自行外出而冒那大約只有 0.005%的自殺風險。

當我進行評估時，我只依據病患過去的病史病情與人格表現模式，並依據當下的情緒與思緒及現實感來判斷，而不曾有一秒鐘去想到什麼「自殺後幾天內禁止外出」的奇怪「原則」。

我從事臨床判斷的原則就是「沒有原則」，一切都必須歸零，一切都是個別問題，一切都應該回到病患個人身上，並以他為中心點，思索考量種種個別的相關問題。

精神病就那幾種，但一百個病人卻有一百種模樣，一百種生命，一百種遭遇，我不知道要怎麼根據那樣一些獨斷（arbitrary）而缺乏理性深度的「原則」來辦事。

結論是：我知道第一線護理人員往往首當其衝，承受最大的壓力，但也正因為如此，我們才更需要尋找一種在世界上普遍已經證明有效且合理的作法，並且在既有的基礎上，持續在理性與知識的深度上和道德的高度上不斷持續進展。

照規定辦事表面上最容易，醫生往往一通電話下個醫囑就沒事了，掛上電話馬上可以繼續睡覺。問題是：最容易最簡單的作法，實際上卻往往製造了往後更多的困難。相反地，依照不同情境而有不同考量，表面上好像得額外花上許多時間和精神去思索去衡量，但如果醫療有所謂品質，如果醫療還涉及道德、人性與美感的話，我們就不可能迴避這些問題。

p.s.：我想把這封 email 也傳給當天在場的護理學生看，可否麻煩她們的老師代轉。謝謝。同時也希望我這封信沒有得罪各位意見相左之同事，若有得罪，還請原諒小弟良善之用心；要不是心裏還掛念著一些東西，不會在百忙與疲憊中還花上五個小時寫這惹人厭的萬言書。講得有沒有道理我自己無法評價，只能說我始終還相信著一些事，於是就努力這麼做了。

精神醫學部 陳興正 2010. 05. 19.