很訝異看到今天蘋果日報的頭版頭條新聞. 不是訝異這個問題的存在,而是訝異為什麼開始重視這個老問題, 醫生們豈不是要嚇死了? 因為, 這問題幾十年來幾乎普遍到一種 "你若徹底拒絕, 就會被視為怪物" 的地步.

醫界如政界, 擋人財路是內部大忌, 是最要命的一件事. 但是, 一個問題總不可能僅僅因為人多勢眾就能永久持續.

在英國, 常有一種「醫死也無憾」的感覺, 因為醫護人員對病人實在很體貼. 在台灣則不然,往往不把你當人看. 有時為了不給對方壓力、不給自己特權, 我帶家人就醫檢查時,

故意不透露醫師身份, 所得到的遭遇卻讓人痛恨, 往往不在乎病人死活, 動輒作威作福,兇得簡直無法想像. 唯有當你亮出醫師頭銜, 對方才會改換一張比較友善的臉孔.

至於藥商遇到醫師, 更是沒轍, 打恭作揖, 噓寒問暖, 服務到家. 巧立名目, 給你各種好處,以便你願意多開某種藥.

在台灣, 幾乎沒有一種行業你可以正直地不窩囊地幹, 真要依法論法, 包括我在內, 恐怕所有醫師都得坐牢. 除非你不進入這個體制, 要不然, 你根本不可能徹徹底底憑良心做事.

比方說, 你得寫一些有點膨風的治療名稱, 你只不過才跟病人講了三分鐘. 但你卻可以申請"一般心理治療" 的費用. 你若不願意這麼幹, 那家醫院恐怕馬上倒閉, 連水電費都付不起. 但是,當你這麼做了, 你卻又覺得好像整天在騙人, 因為你只不過講了幾句話, 哪稱得上什麼心理治療.

這幾年, 醫界特別喜歡談什麼醫學倫理, 往往講得很動聽很偉大很窩心, 但那只是自欺欺人.

我們根本不需要偉大, 不需要叫大家都要像什麼史懷哲那樣犧牲奉獻, 只要能做到不睜眼說瞎話,不要使壞使得太離譜, 把人當人看, 那就夠了. 就好像一個銀行員, 不需兩袖清風清貧度日,只要能做到不偷不賄不做弊, 那就夠了.

不要最簡單的從來做不到或根本不當一回事, 最難的, 反而整天高唱不停, 聲入雲霄.

把 "靈魂邪惡" 一詞冠給那些進行自殺攻擊的人或各式各樣的罪犯莽夫, 那絕對是錯的. 如果硬要區分正邪, 真正邪惡的是菁英, 是那些光鮮亮麗的社會名流或達官貴人, 是那些以愛鄉愛土愛東愛西動不動就喊耶穌喊愛國愛黨愛政府等等美麗主流形象出現的人.

我們要看一個人講話是真是假很簡單, 看看他是不是為他所喊的理想受苦, 還是反而得到各種 "肯定" 和 "好康", 如果是前者, 那他應該就是喊真的, 如果是後者, 那絕對是騙人.

古今中外, 從來沒有一種理想的實踐是僅僅伴隨著掌聲和資源. 一切理想都必然是在無窮的苦難折磨中萌芽, 如果以為可以完全免去這些痛苦, 那只是自欺欺人.

陳真 2004. 10. 20.

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蘋果日報

http://www.appledaily.com.tw/template/twapple/art_main.cfm?loc=TP&showdate=20041020&sec_id=5&art_id=1320887

北榮總爆集體索賄

調查局清查逾200名主治醫師

【黃白雪、陳東豪╱台北報導】醫院用藥暗藏玄機！調查局台北市調查處經過近四個月的大清查，赫然發現台北榮民總醫院部分醫師，涉嫌自一九九六年起向藥商索賄，提供病患新進藥品。熟知內情人士透露，被清查的主治醫師以上層級人員多達二百餘人，可能有問題的案件多達四百餘件，而北榮總一年用藥採購約四十億元，不肖醫師的不法利益所得難以估計。

再爆醜聞

熟知內情人士指出，由於不法利益輸送長達八年，且北榮總使用新藥必須經過院方特定的藥事審查機制層層關卡審核，因此北榮總可能有個龐大的共犯結構，多年來集體分贓。

指定要查臨床試驗

對此，北榮總公關組組長張建城表示，醫院確實收到調查局要求協助調查的公函，但院內的臨床試驗都是依規定辦理，所有經費核銷都有管控。北榮總院長李良雄則透過張建城表示，任何已通過國家審核並上市的藥品及醫療器材，若要進入北榮總，必須通過院內的人體試驗委員會審核後，醫師才可採用。

檢調是在去年底偵辦北榮總前心臟科主任丁予安利用職務特權向藥廠索賄案時，搜索塞諾菲德、必治妥、輝瑞、諾華等十多家國際知名藥廠在台分公司，卻意外發現這些藥廠自一九九六年起，大手筆地資助北榮總內科部、外科部及教學研究部有力人士，因此決定擴大清查範圍。

今年六月十四日，台北市調處以罕見的大動作發函北榮總，函文中表示：「因偵辦案件需要，請惠予提供貴院內科部、外科部、教研部八十五年迄今接受委託進行藥品及醫療器材『臨床試驗（榮總內部稱臨床試用）』之相關案卷資料及該等研究之經費收支明細、傳票憑證等，另請釋明該等經費如何編列、控管及核銷。」北榮總已陸續提供相關資料給市調處。

對於調查單位特別點名要追查「臨床試驗」，北榮總醫師表示，依北榮總內規，任何藥廠的藥要進入榮總，必須由主治醫師推薦，由副院長主持的藥事委員會審核通過後，再交由教學研究部主任主持的人體試驗委員會進行臨床試用，通過層層關卡後，這些藥才可能被採用。

每年購藥品40億元

知情人士指出，全台一年約八百億元藥品採購，北榮總就佔四十億以上，自是藥商必爭之地。檢調則懷疑，就是因為北榮總自定遊戲規則要求藥商遵守，才讓部分不肖醫師有索賄的空間。

檢調和北榮總內部都指出，藥商讓藥品及醫療器材進入榮總最常用三種行賄方法，第一種是對主治醫師、相關科主任以高額、多場演講費行賄，通常一場六十分鐘的演講費可高達十萬元；第二種是捐款給指定的基金會；第三種是每年提供多次一百萬元以上的研究贊助。藥商每年用在巴結、打點的費用超過一億元。

北榮總內部指出，以最常見的降血脂藥丸為例，一顆約五十元，北榮總一年要採購上億元，藥商可一次派三個業務代表每天到榮總，穿梭主治醫師、主任辦公室，連年輕醫師，也搶著請去吃飯、唱歌、續攤。

不認可其他院實驗

更有北榮總醫師指出，台大、成大都有用藥臨床實驗的做法，但台大臨床通過的新藥，在成大等醫院不必重新臨床適用，就可直接採購，惟獨北榮總不接受其他醫院臨床實驗用藥結果，才讓醫師有上下其手機會。

檢調表示，北榮總醫師為公務人員，如果違背職務，向藥商要求、期約或收受賄賂，將受《刑法》規定，可處三年以上十年以下有期徒刑，得併科七千元以下罰金。

北榮總是公立醫院金雞母

【朱明、陳柏因╱台北報導】台北榮總遭調查局大清查，懷疑有醫師長期接受藥商行賄，自肥荷包；不過，根據監察院八月提出的「公立醫療機構經營管理績效之檢討」專案調查報告指出，國內九十六家各級公立醫院，在扣除公務補助後，每家均虧損，近兩年又以三軍總醫院和台北榮總虧損高達近十億元，排名第一和第二，意即北榮總在監察院評量中，是虧損的「賠錢貨」。

監察院指虧損11億元

監院報告指出，扣除「自銓敘部移撥」、「教學研究補助」等公務補助後，民國九十一年度三總虧損十四點七四億元最高，其次為北榮總九點八七億元；民國九十二年度三總虧損十二點三六億元、北榮總十一點三三億元。

報告出爐後，衛生署及公立醫院協會都叫屈。公立醫院協會指出，北榮總的公務預算產能高達十二點三倍，證明公立醫院也有「金雞母」；衛生署則強調，公立醫院有照顧偏遠地區民眾健康等特殊任務，收費受限，公務預算補助不能簡化為虧損。

基金會說營收逾百億

而醫療改革基金會上月底舉行記者會，根據《天下雜誌》二○○三年第二百七十四期報導的資料來源，公布北榮總二○○二年度財務報告，指該年度北榮總營收一百三十九億元，純益七千一百萬元。

醫改會董事長張苙雲說，不知道該資料為何會跟監院盈虧差距高達十億元。她指若因計算基準不同造成財報數字差異，相關單位也應確實查明原因，了解有無弊端，並結合各方力量要求醫院財務透明化。

醫師拿回扣漠視病人

【陳柏因╱台北報導】台北榮總傳出醫師採購藥品時疑涉收取回扣，醫療改革基金會表示，病患是醫病關係中的弱勢，醫院、醫師收取回扣會影響醫師開藥專業性。中部一家醫學中心主任則坦言，有些醫院為了拿較高的藥價差回扣，將原廠藥換成便宜台製藥，有的效果較差，醫、病都成受害者。

多改用台製藥

這名不願具名的醫學中心主任表示，醫院多是看上台廠藥品願回饋給醫院的藥價差較大，所以改進台製藥，且便宜的台製藥也有利醫院達成健保局的卓越計畫管理目標。

該醫學中心主任坦言，更改用藥，「自己都覺得很對不起病人」，因為有些台製藥的藥效品質不若原廠藥，病患被迫換藥不但可能影響病情，且換藥後，有時雖然只是綠色膠囊換成藍色膠囊，但對吃一大堆藥的慢性病病患而言，「很容易弄混、吃錯」，不但醫師得花時間解釋改吃新藥的服用次數、顆數，且明明效果就是較差，醫、病都是換藥的受害者。

醫療改革基金會董事長張苙雲表示，主管單位應要求醫院將藥物資訊更公開，包括藥品的藥廠、出廠批號都應該載明，資訊更透明才能導入監督或管理機制。

台北榮總醜聞事件簿

2003/04/24

立委李鎮楠揭發北榮總院長張茂松私設秘密帳戶及收賄，行政院退輔會緊急批准張辭呈；張今年四月被調查局台北市調處依《貪污治罪條例》移送士林地檢署偵辦。

2003/11/28

台北地檢署偵辦美國欣科公司販售核子醫學儀器行賄案，依《貪污治罪條例》起訴核子醫學部主任劉仁賢三名醫師及一行政人員。

2003/12/27

北榮總心臟內科主任丁予安因涉嫌利用職務特權向國際知名藥廠索賄，遭檢調搜索並依《貪瀆罪》起訴。

2004/06/14

調查局台北市調處懷疑有不肖醫師向藥商索賄，發函要求北榮總提供臨床試驗相關經費收支明細；清查至今，牽涉其中主治醫師以上層級人員逾二百人。

資料來源：《蘋果》資料室

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http://www.appledaily.com.tw/template/twapple/art_main.cfm?loc=TP&sec_id=5&art_id=982177&showdate=20040604

醫藥掛鉤究竟誰倒楣

蘋果日報 2004年06月04日

陳興正

作者為精神科醫師，小名陳真，現為劍橋大學哲學博士生

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義大利檢調單位日前指控各地四千七百名醫療人員和藥商涉嫌利益輸送，其中有四千兩百名醫師，包括數百名院長及主任。若罪名成立，刑期可達五年。檢調指出，這家世界最大藥廠之一的葛蘭素藥廠（GlaxoSmithKline），以「醫療試驗第四期」等含糊名義，編列近百億「公關」預算，做為醫生用藥勸說之「甜頭」（Sweetener）。甜頭包括禮品禮券、招待旅遊、贊助研究經費等。

高所得也貪小便宜

證據顯示，該藥廠經常開會討論如何促使醫師用藥，主管甚至指示哪類醫生最易下手。檢方指控：「該廠企圖影響醫師處方，盡可能銷售藥品。這套運作機制遍布全國，甚且根深柢固。」分析家預估，該項司法行動將為義大利一年省下三百億醫療費用。

誠如一位英國藥商指出，「醫藥掛鉤很普遍，某些歐洲國家更是猖狂。」台灣當然也不例外，而且恐怕更要嚴重許多。醫生是高所得，但外人大概很難想像，即便高收得也依然貪「小」便宜。

醫療法明明規定，醫療機構及人員，不得利用業務機會收受商人饋贈或不正當利益。可是，規定是這麼規定，好處還是照拿；醫藥一家，利益與共。「互惠」方式則巧立名目，五花八門。大者拿回扣，按開藥量抽成，小者代付機票、旅館或餐飲費用等。

十年前，筆者剛成為精神科專科醫師時，有家藥廠透過精神醫學會，公然發函招待醫師及眷屬旅遊，筆者於是在醫學年會上提案檢討，並在報刊上發表文章，引起許多反彈。事實上，精神科恐怕還是醫界最乾淨的科之一。

我不想當烏鴉，我只希望把這些人們習以為常的事變成一種「問題」。因為當它變成一種問題之後，總有一天它會獲得解決。即便尚未解決，只要它被認為是個問題，就足以使人警惕，傷害也就會減到最小。

不把「問題」當問題

醫界同行常用一句「舉世皆然」來淡化問題，可是，縱使舉世皆有醫藥掛鉤，也並非舉世都如此嚴重，更不可能舉世都認為它根本不是個問題。最讓人納悶的往往不是問題本身，而是人們不認為那是個問題。把不是問題的事當成一種問題是很重要的，因為那是解決問題的第 一步。

十年來，所謂「醫學倫理」喊得很響很動聽，議題眾多，無所不談，但在一些涉及擋人財路或醫生自身利益的問題上，依然避而不談。每有院務活動，永遠不會忘記跟藥商「勒」捐。但他敢不「捐」嗎？就像法官跟嫌犯借錢，他敢不借嗎？

很多醫生說不會因為拿了藥商好處就影響用藥，但這就好像法官說不會因為嫌犯借他錢就給予輕判一樣。如果這說得通，選舉買票又何妨？選民是理性的，拿歸拿，投給投。

十年前，精神醫學會倫理委員會針對我的提案做出回應。大多數委員認為，藥商招待旅遊，

醫師接不接受乃「個人自由」，不應干涉，因此這不是個倫理問題，不影響醫病關係。可是，醫病關係或有許多不同理論和解釋模式，但往往談到一個共同概念：「忠誠」。也就是說，醫師必須對病人負責；除非極可能因此傷及大眾利益。除此之外，醫病關係必須確保不受干擾，比方說階級考量或政黨因素等。

病人不想吃更多藥

首應排除的干擾就是外來利益。藥廠希望藥賣越多越好，但病人卻只想把病治好，而不是吃更多藥。也因此，當藥商給予醫師種種好處時，將使醫師無所適從，造成所謂「忠誠的分裂」（split of loyalty），不知該效忠誰。

有些醫院要求藥商止步，不得進入醫師辦公室。但我希望，不但藥商止步，醫師也該止步，不要自己跑去跟藥商「募款」，要求對方「贊助」。這想法或許天真，因為即便道德感強烈的英國醫界，也是照樣「贊助」個不停。但這是錯的，因為醫藥兩者間利益牽扯，不可能有單純的所謂「贊助」。

義大利的案子證實了一點：明也好，暗也罷，藥商「贊助」就像投資，很少虧本，倒楣的肯定是病人和社會大眾。

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藥商饋贈的醫學倫理質疑

陳興正 1995. 12. 24.

(原載中國時報)

在今年精神醫學會年會裏，有家藥商透過精神醫學會發出“公函”給所有醫師會員，免費招待醫師及眷屬旅遊。筆者乃據此要求在大會上提案討論，結果案子沒有能討論卻反而招來各方“熱烈批評”。時隔多時，迄今“熱烈”未曾稍減，但因多係私下進行，難以一一回應，希望能藉此公開討論，而有助於對問題的理解。

此一案例，僅係冰山一角，其它利益捐輸，存於醫界，行之有年，但多為檯面下運作；繪聲繪影，並無憑據可供討論基礎。故吾人乃藉此一藥商之尋常事件藉題發揮，希望在醫療行為上，尋得一合理依據；也希望能經由醫界自省，俾使社會大眾恢復一點對醫師的信心與尊重。過程中，若使學會同仁及相關工作人員為難或委屈，盼能諒解。

長久以來，醫界與藥商關係曖昧不清，大者“回扣”、“處方抽成”傳聞不斷，據統計，一年有數百億報價差額弊端。小焉者平日大小禮物建立「交情」，代印書、代印講義、代查 paper，或以各種名義「贊助」科內大小公私活動。其它如代出機票錢、開會住宿、「second round」之聲色招待等等，尤為司空見慣。醫師、藥商兩造關係極不平等，強顏歡笑逢迎奉承更不在話下。究係醫師何德何能有以致之？憑什麼可以對藥商做許多公私上的物質要求？

精神醫學會理監事更通過向藥商「募款」數百萬之「工作計劃」，這究竟是樂捐或「勒」捐？藥商有多少拒絕的空間？他敢拒絕醫師的“募款”嗎？兩造關係應如何定位？

在商言商，藥商做這些投資，一定有更多利潤之回收，一來一往之間，雙方各蒙其利，那麼，究竟是誰之利益受損？不言可喻。

精神醫學會倫理委員會委員認為，醫師即使得到好處，也不會影響醫病關係上的專業判斷。那麼，選舉時買票如果宣稱“拿歸拿、投歸投”，買票是不是就可以合法？而且，若藥商此等行逕屬於“無效投資”，不會影響醫師看病行為，那麼，為什麼我們不明白拒絕這些好處，以減少用藥成本及不必要醫療支出？使醫療資源可以做更有效的分配。

亦有謂醫界大多數人向來如此，既然“大家都這樣”，故可合理化之。但是，是非並不一定靠多數決，佔多數的不一定就是正確的一方。而且醫界裏的所謂絕對多數，可能只是社會上之極少數。我相信，社會上普遍對這種行為乃抱持著負面觀感。醫界縱然曲意迴護，避而不提，總有一天，還是會有其它各界提出檢討。

因為，醫界已經不再是、也不可能是一個可以自給自足、自立為王的封閉團體；各種遊戲規則之訂立，都免不了要受到相當程度社會文化的制約，以及其它非醫療專業勢力的「侵略」，故開放醫界「博愛特區」，長遠看來，既合乎醫學知識或醫學倫理的發展軌跡，也是醫界俾以求生的適應策略。

精神醫學會倫理委員會相對多數的委員表決（聽說十幾票對一票）認為，本案例“無關乎醫病關係”，甚至說它“不是一個醫學倫理的問題”。

醫病關係除了醫病雙方之外，有所謂的第三者（third parties），比如政府或所謂國家機器、司法機關、發執照的機關（比如說飛機駕駛執照），或者像保險業者等等。這個第三者，被賦予某種權利能在一些特定狀況之下，有限度地介入醫病關係之中。至於藥商，並無公然介 入醫病關係的餘地。

如果它不是醫學倫理的問題，那它至少是個法律問題。依醫療法第 44 條規定，醫療機構及其人員，不得利用業務上的機會，收受商人饋贈或不正當利益。

如果它是個醫學倫理的問題，那它又是在什麼方面產生什麼影響？對現今醫療消費取向的醫病關係本質構成何種影響？醫師要對誰忠誠？是對藥商忠誠重要（拿人手短，吃人口軟？）或對病人忠誠重要？而且，又是如何個忠誠法？

關於醫病關係或有不同的理論及解釋模式，但是，不管是從病人權利角度出發的所謂fidelity（忠誠）說法，或是強調契約精神、強調自主權（autonomy）之契約理論，都提到類似醫師對病患忠誠的概念。說法之一是，醫療行為進行時必須排除不相干的資訊或干擾，比如醫師個人的生活計畫、對幸福生活的概念、社經地位、角色等。比方說，醫師的政治立場不應影響他的醫病關係。種種應該排除的干擾中，特別是像藥商等利益團體的不當介入，尤應排除。

除了利益團體之外，如學校、軍隊、醫院老板等，都是可能影響醫病關係的外力介入。有些外力介入，背後有它社經或政治上的主流意義，牽涉大眾利益，比較強勢且複雜，當它和病人的利益不一致時，常使醫師無所適從，造成所謂「忠誠的分裂」（Split of Loyalty）。比方說，司法機關之調查可能涉及醫師之保密責任。然而，藥商並不足以構成這樣的正當性或合法性，它之介入醫病關係之中，是很“不倫理的”。

精神醫學會倫理委員會提出一種看法，他們認為，醫師是否能接受藥商招待，應由醫師個人自由取捨。這使我想到兩位（倫理）學者，一位叫Simon，他說倫理原則不是「超級市場的商品」，不能像挑商品那樣隨意挑。另一位叫 Toulmin，更批評說我們不能像挑衣服一樣，專挑「適合自己身材」的倫理原則。

基本上，我們同意倫理有其複雜性，比如杜威（John Dewey）所說：「善與價值是一種嘗試性與實驗性的概念，是一種不斷嘗試與做修正的過程。」通常一件事都有幾種不同的答案，但是，最重要的是，我們應呈現出一種過程，一種對話與討論的過程，而不是哪一位「權威」或「大師」講了就算數，更不是說每個人可以隨自己高興而“自由取捨”。

台灣醫界向來不講醫學倫理，全憑「大師風範」，卻又有很多規範醫療行為的法律。或謂法律是倫理道德的最低形式，其實，法律和道德理論，雖然互有影響，但各有不同的發展經驗。合法的不一定合乎倫理，合理的也不一定合法。只靠法律不足以規範醫療行為。

我不是說我們該一味學習西方。相反地，我認為，醫學倫理多以西方經驗為背景，包括社經結構、制度的影響，以及人權觀念的演進等等，這些都是很西方經驗的東西，而醫學倫理應有它一定的社會發展脈絡，無法憑空而來，我們若過於粗糙甚至粗暴地整個移植或 copy 過來，難保不會發生水土不服的問題。

國內時有倡導醫學倫理之議，但醫學倫理畢竟不是「十誡」-- 你不可如何如何；更非小學生的「生活與倫理」，一味訴諸個人空泛德性或「大師典範」，稱賢稱義。醫學倫理應該像 R. M. Hare 所說，是一種可以討論的哲學。

醫學浩瀚無涯，宛如行船，技術易學，但何所依從，才是問題。如果不去澄清存在醫學實踐中的各種基本問題，比如關係，比如權利義務，比如資源分配、正義（justice）概念等等，如何可能當一位適任的醫師？